Die Dokumentation aller Pflegemaßnahmen gilt in der professionellen Alten- und Krankenpflege als wesentlicher Bestandteil der Pflegeplanung. In einer Pflegedokumentation werden sämtliche pflegerelevanten Informationen einer Pflegeperson festgehalten. So muss der Nachweis der Maßnahmen vom Pflegepersonal zeitnah und in schriftlicher Form mit Datum und Uhrzeit erfolgen.
Die Pflegedokumentation findet während und begleitend zur Pflege und Betreuung statt. Durch sie haben alle Pflegefachkräfte einen aktuellen Überblick zu den bisherigen und zukünftig geplanten Pflegemaßnahmen. Die Pflegedokumentation übernimmt auch die Funktion des Leistungsnachweises für die Kostenträger, z. B. als Grundlage zur Feststellung der Pflegegrade.
Zu einer differenzierten Pflegedokumentation gehören das Stammblatt, Pflegeberichte, verordnete Therapiemaßnahmen, der Medikamentenplan und weitere Formblätter beispielsweise zur Wunddokumentation, Schmerzerfassung, Trinkprotokollierung, Katheterwechsel etc. In regelmäßigen Abständen werden die gemachten Aufzeichnungen ausgewertet und falls notwendig mit einem Angehörigen besprochen.
