Pflegegrad beantragen: wie es abläuft und was Sie vorher wissen sollten

Ratgeber/Anträge und Leistungen

Der Antrag ist schnell gestellt. Sorgen macht alles, was danach kommt.

Fast jede Familie, die bei uns anruft, hat dieselbe Sorge, nämlich beim Antrag etwas falsch zu machen und deshalb weniger zu bekommen. Die Sorge ist verständlich und meistens unbegründet. Der Antrag selbst ist der einfachste Teil. Schwieriger ist der Termin danach, und darauf kann man sich vorbereiten.

Wo der Antrag heute gestellt wird

Zuständig ist die Pflegekasse, und die sitzt bei der Krankenkasse. Wer bei der AOK versichert ist, wendet sich an die AOK. Die meisten Kassen nehmen den Antrag inzwischen online entgegen, im Kundenportal oder in ihrer App, wo er sich in wenigen Minuten ausfüllen und digital unterschreiben lässt. Daneben hält jede Kasse ein Antragsformular bereit, das Sie herunterladen oder sich zuschicken lassen können.

Rechtlich ist der Antrag weiterhin an keine Form gebunden, sodass auch eine kurze E-Mail oder ein Anruf genügt, in dem Sie Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragen. Weil sich ein Telefonat später schlecht belegen lässt, ist der digitale oder schriftliche Weg trotzdem der bessere, und das ausgefüllte Formular kommt ohnehin hinterher.

Drei Dinge sind wichtig.

Erstens zählt das Datum. Leistungen gibt es ab dem Monat, in dem der Antrag eingegangen ist, und keinen Tag früher. Wer am 28. eines Monats den Antrag stellt, bekommt den ganzen Monat noch. Wer bis zum 2. des Folgemonats wartet, verliert den Vormonat vollständig. Stellen Sie den Antrag deshalb zuerst und sortieren Sie das Papier danach in Ruhe.

Zweitens darf der Antrag auch von jemand anderem gestellt werden, wenn eine Vollmacht oder eine Betreuung vorliegt. Ohne beides muss die pflegebedürftige Person selbst unterschreiben.

Drittens gibt es eine Vorversicherungszeit. Wer in den letzten zehn Jahren mindestens zwei Jahre in der Pflegeversicherung versichert oder familienversichert war, erfüllt sie, was bei lebenslang gesetzlich Versicherten nie ein Thema ist.

Danach schickt Ihnen die Kasse die Unterlagen zu, die sie noch braucht. Die füllen Sie aus und schicken sie zurück. Dann meldet sich der Medizinische Dienst und macht einen Termin bei Ihnen zu Hause aus.

Was beim Termin tatsächlich bewertet wird

Der Gutachter fragt nicht ab, welche Krankheiten jemand hat. Er schaut, was jemand noch selbst kann. Das ist ein Unterschied, den viele erst beim Termin merken.

Bewertet wird in sechs Bereichen, und die zählen unterschiedlich stark:

• Mobilität, also aufstehen, sich im Wohnraum bewegen, Treppen steigen. Zählt 10 Prozent.
• Geistige und kommunikative Fähigkeiten, also sich örtlich und zeitlich zurechtfinden, Gespräche führen, Entscheidungen treffen.
• Verhalten und Psyche, also nächtliche Unruhe, Ängste, Abwehr bei der Pflege. Von diesen beiden Bereichen zählt nur der schlechtere, und zwar mit 15 Prozent.
• Selbstversorgung, also waschen, anziehen, essen, Toilette. Zählt 40 Prozent und ist damit der schwerste Block.
• Umgang mit Krankheit und Therapie, also Medikamente, Verbände, Arztbesuche, Messungen. Zählt 20 Prozent.
• Alltag und soziale Kontakte, also den Tag einteilen, Kontakt halten, sich beschäftigen. Zählt 15 Prozent.

Daraus entsteht eine Punktzahl zwischen 0 und 100:

Der Fehler, den fast alle machen

Ältere Menschen reißen sich beim Termin zusammen. Das ist keine Absicht. Es ist Stolz, und es ist verständlich. Da sitzt ein fremder Mensch am Küchentisch und fragt, ob man sich noch allein waschen kann, und dann sagt man ja, weil man es an guten Tagen ja auch kann.

Bewertet werden soll aber nicht der beste Tag. Bewertet werden soll der normale Tag.

Deshalb zwei Bitten:

Sprechen Sie vorher darüber. Nicht am Morgen des Termins, sondern ein paar Tage vorher. Es hilft, wenn beide Seiten wissen, worum es geht.

Und seien Sie beim Termin dabei, wenn Sie können. Angehörige dürfen ergänzen. Sie sind meistens die Einzigen, die wissen, wie oft nachts jemand aufsteht oder wie lange das Anziehen wirklich dauert.

Ein Pflegetagebuch für zwei Wochen

Sie müssen nichts Aufwendiges führen. Zwei Wochen genügen, und ein Notizblock reicht auch. Notieren Sie, bei welcher Tätigkeit Sie helfen, wie lange es dauert und wie oft es vorkommt. Besonders die Nacht.

Beim Termin haben Sie dann etwas in der Hand, das nicht aus der Erinnerung kommt. Das ist mehr wert, als die meisten denken. Vordrucke gibt es kostenlos bei der Pflegekasse und bei den Pflegestützpunkten.

Wie lange das dauert

Für den Bescheid hat die Pflegekasse 25 Arbeitstage Zeit, gerechnet ab dem Tag, an dem der Antrag bei ihr eingegangen ist. Fordert sie zwischendurch Unterlagen an, die sie wirklich braucht, ist die Frist so lange unterbrochen.

Hält sie die Frist nicht ein und hat sie die Verzögerung zu vertreten, schuldet sie Ihnen 70 Euro für jede angefangene Woche Verzögerung. Die erste Zahlung muss spätestens 15 Arbeitstage nach Fristablauf bei Ihnen sein, jede weitere Woche danach unverzüglich. Das kommt selten vor, aber es steht Ihnen zu, und Sie dürfen danach fragen.

Für die Begutachtung selbst gelten in zwei Fällen deutlich kürzere Fristen, die kaum jemand kennt.

• Fünf Arbeitstage, wenn jemand im Krankenhaus oder in einer stationären Reha liegt und entweder die Weiterversorgung von dort aus geregelt werden muss oder ein Angehöriger Pflegezeit angekündigt hat. Dasselbe gilt im Hospiz und bei ambulanter Palliativversorgung.
• Zehn Arbeitstage, wenn jemand zu Hause gepflegt wird und ein Angehöriger beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat. Dann muss der Medizinische Dienst Ihnen zusätzlich vorab schriftlich mitteilen, welche Empfehlung er an die Kasse weitergibt, damit sich die Pflegezeit überhaupt planen lässt.

Schreiben Sie das ausdrücklich in den Antrag, denn von allein rechnet niemand mit der kürzeren Frist.

Das Gutachten selbst bekommen Sie nur, wenn Sie es anfordern. Fordern Sie es an. Wenn der Bescheid niedriger ausfällt als erwartet, steht im Gutachten, warum. Was dann zu tun ist, steht im Ratgeber zum Widerspruch.

Wenn Sie möchten, sind wir beim Termin dabei

Wir machen das oft, auch für Familien, die noch gar nicht bei uns in Versorgung sind. Wir sitzen dabei, wir ergänzen, wo etwas untergeht, und wir sagen hinterher ehrlich, ob das Ergebnis passt oder ob sich ein Widerspruch lohnt.

Das kostet nichts. Es ist auch keine Bedingung dafür, später mit uns zu arbeiten.

Wenn bei Ihnen der Termin mit dem Medizinischen Dienst ansteht und jemand dabei sein soll, der weiß, worauf geachtet wird, melden Sie sich rechtzeitig, damit wir es einrichten können.

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